叮！这里有一份乳腺癌患者医保、商保秘笈，请查收

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叮！这里有一份乳腺癌患者医保、商保秘笈，请查收

来源：若初健康 2022-08-07

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几乎所有乳腺癌患者在就医过程中，都会经历医保报销的环节，不可否认，它的确减轻了患者的经济压力。但在实际报销过程中，因为对医保常识了解得并不多，或是只知道一点皮毛，进而无法将报销的限度达到。所以会听到常常有人抱怨：

我当时生病住院报销的钱很少，真搞不懂医保报销的套路！

我这异地就医该怎么弄呀，该如何报销啊？MXS帝国网站管理系统

针对这种现象，小初整理了一些科普知识，希望可以帮助到姐妹清楚地预估可以报销的部分、可以报销多少钱，能够最大限度的报销，减轻大家的经济负担。

一、医保知多少？

医保五概念

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起付线： 是报销的门槛，每年看病的费用超过起付线的部分，才能申请报销。

封顶线： 是报销的上限。每年的就医费用，超出该上限的部分，就没法报销了。

报销比例： 在起付线以上，封顶线以下的费用，医保不是100%报销的，通常在医保目录内能报销80%-90%的比例。

自付： 如果医保报销80%-90%，那剩余10%-20%的费用就是需要自付的。

自费： 医保的报销是有明确目录的，如果用到的药品和治疗手段，不在医保的目录里，那这部分的费用全部需要自费。

医保报销目录

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医保的药品目录中，甲、乙类药都是可以按比例报销的，丙类药就要完全自费。

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乳腺癌纳入医保的药物都有哪些？

甲类药：

卡铂、Tamoxifen/ target=_blank class=infotextkey>他莫昔芬药物，全额纳入医保，按比例报销。

乙类药：

白蛋白紫杉醇、紫杉醇脂质体、曲妥珠单抗（赫赛汀®）、帕妥珠单抗（帕捷特®）、阿那曲唑（瑞宁得®）、氟维司群（芙仕得®）、吡咯替尼（艾瑞妮®）、伊尼妥单抗（赛普汀®）、地舒单抗、戈舍瑞林（诺雷得® ）、阿贝西利（唯择®）、艾立布林（海乐卫®）、奈拉替尼（贺俪安®），这些药需要自费一部分，扣除自费后再按比例报销。注：具体可参考当地医保局规定。

除了药品外，诊疗项目也是就医费用的大头，有些项目也是不予报销的。

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和药品目录一样，医保对诊疗项目的限制也较为严格。像是重病患者需要住进去的ICU病房，住一天要消耗2万元，这种治疗项目，医保是不报销的。

医保结算方式

报销金额=（治疗总费用—起付线—报销范围之外的费用）×报销比例。如果计算出来的结果超出了报销限额，则只能按照报销上限予以报销。

假设王姐住院花了40万，起付线是1300元，其中6万元在报销范围外，报销限额是25万，报销比例为80%。

那么她的报销金额=（40万—1300元—6万）×80%=270960元。因为超过了报销限额，最后姐只能报销25万，剩余的15万需要自费。

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医保补充政策

大病医保

大病医保是基本医疗保障制度的补充，是在基本医疗保险的基础上再次报销的主要途径。

也就是说，如果生了大病花费太多钱，超出了医保的报销上限，为减轻患者的经济负担，国家对超出封顶线的部分进行第二次报销。

目前，很多地区的大病医保都是随着医保自动参保的，具体看当地规定。

一般来说，经过医保第一次报销之后，个人自付的医疗费金额是要超过二次报销的起付线，才能进行二次报销。有的地区还要求是指定的疾病才可以进行二次报销。

以北京市为例，2020年城镇职工大病保险起付线为39525元（城乡居民大病保险起付线为30404元）。

职工超过39525元、居民超过30404元部分，符合大病医疗保障报销范围的个人自付医疗费用，就可以进行大病报销。

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大病救助

对于大病医保报销后，仍然难已承担的家庭来说，可以向国家申请大病援助，一般补助比例为10%-50%，具体补助金额可咨询当地医保局。

大病救助也不是人人都可以参与的，是有一定的适用范围：

①农村五保对象；MXS帝国网站管理系统

②城乡居民最低生活保障对象；MXS帝国网站管理系统

③享受民政部门定期抚恤补助的重点优抚对象；MXS帝国网站管理系统

④总工会核定的特困职工；MXS帝国网站管理系统

⑤城乡低收入家庭成员；MXS帝国网站管理系统

⑥城镇无劳动能力、无经济收入来源、无法定赡（抚）扶养人的人员（简称城镇"三无人员"）。MXS帝国网站管理系统

注：上述这些都需要进行政府机关的认证。MXS帝国网站管理系统

慢病门诊

门诊慢性病则是针对那些治疗周期长、病情相对稳定、短期内无法治愈的疾病，如恶行肿瘤、尿毒症等等。

参保人需要患有当地医保所列的慢性病种之一并符合诊断基本标准，各地都有各地的医保政策，具体可去当地社保局进行咨询。

需要注意的是，有些地方门诊慢病的报销是一年一次，而有些地方则是在当日就诊结束后就能报销。报销比例也不尽相同，一般有起付线（一般需要大于600），超过起付线的部分才可以报销。

二、异地就医医保怎么办？

异地就医医保报销，手续一大堆，一样都不能少，还要两地来回奔波！但是现在不用担心了，因为全国已经开始普及推广——医保跨省异地联网结算系统！

需要异地就医时，一定要先办理转诊或者异地就医备案，然后就医时不仅可以刷医保卡直接结算，而且报销比例也不会少很多。那我们就来看看这个流程是怎样的。

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确定自己是异地就医哪类人群

1、异地安置退休人员：退休后回家乡定居的人员（退休后在异地定居并户籍迁入定居地的人员）。

【常见需要的材料】身份证、户口本首页、本人常驻人口登记卡。

2、异地转诊人员：因当地医疗机构诊断不了或者可以诊断，但是治疗水平有限，需要到外省就医的患者。

【常见需要的材料】身份证、医院出具的转诊转院证明材料（要加盖公章）。

3、异地长期居住人员：长期在异地居住生活的人员。

【常见需要的材料】身份证、异地居住证/异地房产证/其他有效异地长期居住证明。

4、常驻异地工作人员：用人单位派驻异地工作的人员。

【常见需要的材料】身份证、参保单位派出证明、异地工作单位证明、工作合同照片（要加盖公章）

进行异地就医备案

1、本人亲自到参保地医保部门备案；

2、拨打参保地区区号+12333电话备案；

3、线上备案：微信小程序“国家异地就医备案”上备案（下图），或其他app。

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国家异地就医备案小程序

备案成功后，就可以持医保卡或医保电子凭证就诊、直接结算。

直接结算待遇政策

1、就医地目录：包括基本医疗保险的药品目录、诊疗项目和服务设施标准。【就医地（看病的城市）决定你哪些可以报销。】

2、参保地政策：执行参保地的起付线、支付比例和最高支付限额。【参保地决定你可以报多少钱。】

3、就医地管理：指参保人跨省份就医的时候要遵循就医地服务和管理规定，就医地的经办人员为异地人员提供和本地参保人相同的经办服务。

三、商保和医保报销可以“兼得”吗？

答案当然可以！通过上面的医保报销五概念可以看出来，医保是“保”不是“包”，这几部分医保不管的，商保来补充。

如果在确诊乳腺癌前就投进行了投保，那确诊后该如何理赔呢？

首先，需要我们在投保的时候，保持最大诚信原则，对于健康问询，如实告知，这样保险公司承保的话，合同才是有效合同；若有不符，自然理赔会存在问题。如：隐瞒健康状况，进行投保；理赔时，保险公司可以以故意隐瞒而拒赔。

理赔注意四个问题

关于理赔流程，不同的保险规定不太相同。现在也有一些城市在推进试点工作，“医保+商保”同步理赔，这样更方便了患者报销，希望这种模式在更多城市可以大力推广。但是，医疗保险理赔还有四个需要注意的问题：

1、报案。发生医疗事故之后，马上拨打保险公司电话进行咨询。报案时间宜早不宜晚，否则将影响理赔时效。

2、在保险合同认定范围内的医院就医。医疗保险合同都会指明就医医院的限制，一般是在二级（含）以上的医院就诊，才能够享受到医疗保险理赔服务。

3、保留医疗相关发票、票据、病历等资料。所有的医疗费用都要有对应的发票和明细清单，住院小结、病历、原始发票等等都要妥善保管。如果有遗漏，需要到医院补开证明并加盖医院公章。

4、使用医疗保险理赔范围内药品及器材。一些特殊药品或医疗辅助器材不包含在医疗保险理赔范围内，应该尽量提醒医生选择可报销的药品或器材。

医疗保险理赔准备资料

去医院看病，最常见的方式就是门诊治疗和住院治疗，这两种方式需要报销，常见的资料主要是以下这些：

门诊治疗： 被保险人病历。要求原件或者复印件，诊疗日期需要与发票日期相符；二级（含）以上医院的检查报告、化验报告，出具日期与发票日期相符；门诊发票原件、复印件或就诊门诊的费用明细单；被保险人的身份证复印件以及被保险人保单原件、复印件。

住院治疗： 主要包括：被保险人病历。要求：住院病案首页、住院病历、出院小结、各类检查报告和化验单原件（如有手术，需保存手术记录）、诊断证明、费用明细清单；住院费用发票，包括住院收费专用票据原件和复印件、医保费用结算单。发票名称、病历日期需要与报告相对应；被保险人身份证复印件以及被保险人保单原件、复印件。

这里需要注意的是，以上复印件需要加盖当地医保部门或者医院的公章。此外，被保险人还需要如实填写保险公司的理赔申请单。

声明：以上信息仅供您参考。如有任何问题，请咨询当地社保局。

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